Abgelehnt – aber warum

Zu den Ablehnungsgründen hält sich der GDV bislang bedeckt. Für Vermittler wie für Kunden, aber auch für die Öffentlichkeit ist durchaus von Interesse, warum keine Leistung erbracht wird. Denn hinter jeder Ablehnung steht ein konkreter Sachverhalt, zum Beispiel medizinische Gründe, Anfechtung und Rücktritt, ein nicht erfüllter Prognosezeitraum, Ausschlüsse aufgrund von Bedingungen oder Klauseln, Gerichtsurteile oder Verweisung. Je differenzierter die Angaben der Versicherer, umso größer ist die Akzeptanz, weil der Vorwurf pauschaler Leistungsverweigerung schwindet. Mehr Klarheit wäre im Übrigen auch bei den Anerkennungen gefragt. Schließlich macht es einen Unterschied, ob Leistungen bedingungsgemäß, auf Basis einer Individualvereinbarung oder eines gerichtlichen Vergleichs gezahlt werden und ob sie befristet sind.

Gutachten rückläufig

Wie der GDV mitteilt, beauftragten die Versicherer nur bei knapp sechs Prozent aller Leistungsfälle ein Gutachten. Eine Aussage über Qualität und Zeitverhalten bei der Leistungsregulierung ist damit aus Sicht von Franke und Bornberg nicht verbunden. Wir stellen seit Jahren eine rückläufige Entwicklung bei externen Gutachten fest. Eine mögliche Ursache ist, dass Versicherer insbesondere für psychologische Gutachten verstärkt Kompetenz im eigenen Haus aufbauen. Es werden somit quasi interne Gutachten erstellt. Gutachten sind oft nicht zu vermeiden, da längst nicht alle Fälle eindeutig sind. Ein Gutachten ist somit kein Malus, sondern oft der einzige Weg, eine klare Entscheidungsgrundlage zu schaffen.

Ab wann die Uhr tickt

Laut GDV vergehen zwischen Vorliegen aller entscheidungsrelevanten Unterlagen und der Leistungsentscheidung knapp 13 Kalendertage. Diese Zahl klingt positiv, ist für Kunden aber nicht relevant, da keine Rückschlüsse auf die gesamte Regulierungsdauer möglich sind. Gerade Verschleppungspraktiken, also das bewußte Hinauszögern der Leistungsentscheidung, finden durch Anforderungen immer weiterer Unterlagen statt. Vor den genannten 13 Tagen können mehrere Monate Prüfungsdauer liegen, in denen Unterlagen zusammengestellt und ärztliche Einschätzungen getroffen werden. Der GDV geht hier selektiv vor. Seine Zeitrechnung beginnt erst, wenn sämtliche zur Leistungsprüfung erforderlichen Informationen vorliegen. Eine solche Messgröße ich nicht geeignet, um die Kundenorientierung einzelner Anbieter zu messen. Dafür taugt nur die durchschnittliche Gesamt-Regulierungsdauer. Versicherer sind durchaus in der Lage, Abläufe zu beschleunigen und die Zeit bis zum Vorliegen aller relevanten Unterlagen abzukürzen.

Der GDV wäre also gut beraten, sich offensiv mit der Gesamtdauer der Leistungsprüfung zu beschäftigen. Diese betrug nach den aktuellen Erkenntnissen von Franke und Bornberg im Jahr 2014 im Durchschnitt 196 Tage, wobei Anerkennungen nach durchschnittlich 179 und Ablehnungen nach 201 Tagen ausgesprochen werden. Dabei handelt es sich im Übrigen nicht um Werte, die durch bewußte Verzögerung der Entscheidung entstehen. Gerade die hohe Anzahl von psychischen Erkrankungen als Leistungsauslöser bringt durch eine komplexe medizinische Beurteilung bei gleichzeitger Knappheit von Ressourcen bei medizinischen Spezialisten eine Verlängerung von durchschnittlichen Bearbeitungsdauern mit sich.