Was ist in der Patientenakte geschehen?

Mehrfach ist bekannt geworden, dass Ärzte nicht selten Behandlungen bei Versicherungsnehmern "abrechnen", ohne dass diese (a) medizinisch notwendig, (b) überhaupt gemacht wurden. Vermag die Intention dahinterstecken, gegenüber der Krankenkasse mehr oder andere Leistungen abrechnen zu wollen, dem Versicherungsnehmer "fliegt der BU-Vertrag jedoch um die Ohren". Der Versicherungsnehmer weiß meist gar nichts von den abgerechneten Behandlungen. Vermehrt stellt sich dieses Szenario bei gesetzlich Versicherten, jedoch auch bei privat Versicherten.

Was sind die Konsequenzen?

Die Konsequenzen sind ebenso recht einfach erklärt, wie das o.g. geschilderte Szenario: der Versicherer wird Leistungsfrei und der Versicherungsnehmer erhält keine Zahlungen aus dem Versicherungsvertrag. Der "Vertrag erlischt" sozusagen. Dieses ist natürlich ein unerträglicher Zustand für den Versicherungsnehmer, denn dieser hat den Versicherungsvertrag unter der Prämisse abgeschlossen, für den Fall der Berufsunfähigkeit auch Berufsunfähigkeitsrenten - u.a. - zu erhalten. Dieses vor dem Hintergrund nicht in die Existenzbedrohung zu fallen, mangels anderweitiger Einkünfte, aufgrund von Krankheit.

Wie löst man dieses Problem im Berufsunfähigkeits-Leistungsfall?

Dieses Problem kann stets nur im Einzelfall "behandelt" werden. Der Versicherungsnehmer ist in der Beweislast für das Vorliegen der Berufsunfähigkeit. Der Versicherer muss beweisen und darlegen, warum er sich auf die Ausübung von Gestaltungrechten berufen kann. Der Versicherer muss auch deren Voraussetzungen darlegen und beweisen. Der Versicherer muss also - z. B. - auch das Vorliegen von Arglist beweisen. Dieses ist meist nur anhand von Indizien möglich.

Hier beginnt sodann die juristische Auseinandersetzung, in welche - unter Umständen - auch der Arzt und/oder die Ärztekammer mit einbezogen werden müssen. Auch muss im Rahmen der Beweislastverteilung taktisch vorgegangen werden. So kann - beispielsweise -  eine Arglist des Versicherungsnehmers möglicherweise "ausgehebelt" werden.

Die Patientenakte stellt also nicht selten eine "Baustelle" im Berufsunfähigkeitsverfahren dar. Vor diesem Hintergrund wird angeraten unbedingt Hilfe von erfahrenen Experten im Versicherungsrecht in Anspruch zu nehmen, damit an dieser Stelle keine Ansprüche verloren gehen.