Beginn und Ende einer Behandlung in der Krankenversicherung
In der Krankenversicherung, insbesondere im Hinblick auf Vorvertraglichkeit oder eine vorvertragliche Anzeigepflicht, kann streitig sein, ob eine Behandlung bereits begonnen hat oder bereits abgeschlossen ist. Hiervon kann der Versicherungsschutz im Einzelfall abhängen, so dass eine genaue Beurteilung, ob ein zu regulierender Versicherungsfall vorliegt oder das Risiko vorvertraglich hätte angezeigt werden müssen, vorgenommen werden muss.
Oberlandesgericht Karlsruhe, Urteil vom 07.05.2013 (Az.: 12 U 153/12)In der Krankenversicherung, insbesondere im Hinblick auf Vorvertraglichkeit oder eine vorvertragliche Anzeigepflicht, kann streitig sein, ob eine Behandlung bereits begonnen hat oder bereits abgeschlossen ist. Hiervon kann der Versicherungsschutz im Einzelfall abhängen, so dass eine genaue Beurteilung, ob ein zu regulierender Versicherungsfall vorliegt oder das Risiko vorvertraglich hätte angezeigt werden müssen, vorgenommen werden muss.
Das OLG Karlsruhe hatte über einen Fall zu entscheiden, bei dem ein Krankenversicherungsvertrag mit Beginndatum vom 01.07.2009 geschlossen wurde. Der Vertrag enthielt ebenfalls eine achtmonatige Wartefrist. Versicherungsfälle, die vor diesem Zeitpunkt begonnen hatten oder in die Wartezeit fielen wären nicht versichert.
Der Versicherungsnehmer wünschte Versicherungsschutz hinsichtlich von Zahnarztleistungen einschl. Zahnersatz. Versichert waren Zahnersatz, Implantate und Füllungen sowie Reparaturen und Provisorien. Im Jahr 2010 begab sich der Versicherungsnehmer in zahnmedizinische Behandlung. Eine weitere Behandlung hatte im Mai 2009 begonnen. Es handelte sich um eine Schmerzbehandlung wegen eines Eiterherdes am Zahn. Weiter erfolgte eine Beratung hinsichtlich zu fest sitzender Implantate. Diese sah der Versicherer als Auslöser für die in 2010 begonnene weitere Behandlung. Der Versicherer behauptete, der Versicherungsfall sei bereits vor Versicherungsbeginn eingetreten. Aus diesem Grund wollte er für die infolge der Behandlung angefallenen Kosten nicht leisten.
Das OLG sah es infolge der durchgeführten Beweisaufnahme als erwiesen an, dass die vorliegend durchgeführte Behandlung auf die ursprüngliche Schmerzbehandlung zurückzuführen sei und sah damit den Beginn der Heilbehandlung mit der Schmerzbehandlung als gegeben an. Allein die ärztliche Untersuchung, in der das Leiden erkannt wurde, nämlich die zu fest sitzenden Implantate, sei der Beginn der Behandlung. Eine Behandlung kann dann abgeschlossen sein, wenn aus medizinischem Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht. Eine solche müsste jedoch festgestellt worden sein. Vorliegend war bereits bei der ersten Behandlung auch nach Abschluss der Schmerzbehandlung ein weiterer akuter Behandlungsbedarf festgestellt worden, so dass die Heilbehandlung hier begann und nicht beendet wurde.
Anmerkung: Die Feststellung von Beginn und Ende der Heilbehandlung ist jeweils im Einzelfall zu treffen. In Zweifelsfällen kann eine Beratung durch spezialisierte Juristen Klarheit bringen.
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